Aortokoronare Bypass-Operationen sind heutzutage Standardoperationen. Sie dienen dazu, bei Menschen, die unter der “koronaren Herzkrankheit” leiden Wohlbefinden wieder herzustellen, körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern und Leben zu verlängern. Notwendig wird eine Bypass-Operation aufgrund einer Krankheit mit Namen „koronare Herzkrankheit“.

Koronare Herzkrankheit

Es gibt im Rahmen der Patienten-Akademie ein eBook, das sich speziell mit dieser Krankheit befaßt. Daher hier nur in Kürze:

Abb.1

Die “Koronare Herzkrankheit” (KHK) befällt die Blutgefäße (Arterien = Schlagadern) auf der Oberfläche des Herzens. Man nennt diese Arterien “Koronararterien” oder “Herzkranzgefäße“.

Sie versorgen den Herzmuskel mit Blut und damit mit Sauerstoff und Nährstoffen.

Diese Arterien sind normalerweise weich und elastisch. Im Alter und bedingt durch zahlreiche komplizierte Mechanismen kommt es aber zu einer Verhärtung der Gefäße. Fett, Cholesterin und Salze aus dem Blut lagern sich in der Innenwand der Gefäße ab (Abb. 1).

Abb.2

Diese Ablagerungen nennt man “Plaques” (sprich: Placks). Ein solcher Plaque engt den Innenraum der Arterie ein und behindert hierdurch den Blutfluß. Durch zahlreiche solcher Plaques wird die ursprüngliche glatte Gefäßinnenwand rau. Solche rauen Gefäßwände wiederum führen zur Entstehung von Blutgerinnseln, die sich langsam aufbauen und zu einer weiteren Einengung des Gefäßes führen. Diese Blutgerinnsel können sich aber auch schnell aufbauen und die Arterie hierdurch vollständig verstopfen. Wenn sich Koronararterien verengen (Abb. 2) hat das zur Folge, daß der Herzmuskel vermindert mit Blut versorgt wird. Müdigkeit, Druck- und Engegefühle in der Brust und ein heftiger Schmerz in der Herzgegend, den man Angina pectoris nennt sind die Folgen.

Typischerweise treten diese Beschwerden bei Aufregungen oder unter körperlicher Belastung auf, wenn der Herzmuskel besonders viel Blut benötigt. Normalerweise klingen die Beschwerden schnell wieder ab, wenn man die Belastung unterbricht und Ruhe einhält.

Abb.3

Wenn sich eine Koronararterie plötzlich verschließt (Abb. 3), wird der Blutzufluß zu einem Teil des Herzmuskels abrupt unterbrochen. Dabei kann der Herzmuskel absterben und hierdurch irreparabel beschädigt werden. Dieser Moment macht sich durch einen äußerst heftigen Schmerzanfall bemerkbar, der im Gegensatz zu der oben genannten Angina pectoris nicht wieder abklingt. Ein solches Ereignis nennt man Herzinfarkt. Auch hierzu gibt es in der Patienten-Akademie ein spezielles eBook.

Film 1

Narbe der Hinterwand. Müdes Herzmuskelgebiet ist markiert

Der Herzmuskel kann wieder ausheilen, hierbei wird der Muskel aber durch Narbengewebe ersetzt. Im Gegensatz zu lebendigem Herzmuskel ist solch ein Narbengewebe tot und kann sich nicht mehr zusammenziehen (Film 1).

Wenn diese Narbe nur sehr klein ist, kann sich das gesamte Herz wieder vollständig erholen. Wenn die Narbe jedoch sehr groß ist schwächt sie das Herz, denn der gesunde übrig gebliebene Herzmuskel ist nicht mehr in der Lage, die Arbeit des abgestorbenen Herzmuskels zu übernehmen.

Plaques, die eine Koronararterien einengen oder verstopfen entstehen meistens an umschriebenen Stellen. Der hinter dem Plaque gelegene Teil der Arterie ist oft gesund und nicht verengt oder verschlossen.

Manchmal kann man versuchen, die verengten Gefäße durch eine Ballonerweiterung (PTCA) aufzudehnen, lesen Sie hierzu die Info über eine Ballonerweiterung (PTCA), in denen Sie auch mehr über Stents erfahren.

Wenn eine solche Ballonerweiterung nicht möglich ist, wenn sie mit einem zu großen Komplikationsrisiko verbunden ist oder wenn es zu viele verengte oder verschlossene Gefäße gibt, die man wieder durchgängig machen muß, führt man eine besser eine “aortokoronare Bypass-Operation” durch.

Hierbei schafft der Chirurg eine Umleitung, durch die das Blut an der Verengung oder an dem Verschluß vorbei geleitet wird.

Das Prinzip der Operation

Eine aortokoronare Bypass-Operation (oder einfacher: Bypass-Operation) ist ein Eingriff am offenen Herzen.

Abb.4

Man entnimmt bestimmten Stellen des Körpers Blutgefäße und pflanzt sie auf die erkrankten Kranzarterien, so daß das Blut an der Verengung oder am Verschluß vorbei zum Herzmuskel geleitet wird.

Da diese Umleitung zwischen der Aorta (= Hauptschlagader des Körpers) und den Koronararterien angelegt wird, nennt man die Operation aortokoronare Bypass-Operation (“Bypass” ist das englische Wort für Umleitung (Abb. 4)).

Abb.5

An den Stellen, an denen man diese Umleitungsgefäße entnimmt sind diese Venen oder Arterien entbehrlich; ihre Entnahme beeinflußt den Blutfluß an dieser Körperstelle nicht.

Üblicherweise entnimmt man als Umleitungsgefäß eine oder mehrere Venen des Unterschenkels. Sie verlaufen hier unmittelbar unter der Haut an der Innenseite des Beines (Bein-Venen = Saphena-Vene) (Abb. 5).

In vielen Fällen werden heute auch Arterien aus dem Brustkorb benutzt, wo sie auf der Innenseite entlang dem Brustbein verläuft („Mammaria-Arterie“). Oder man benutzt Schlagadern der aus dem Arm, genauer gesagt aus dem Handgelenk („Radialis-Arterie“).

In seltenen Fällen, etwa wenn keine „guten“ Beinvenen vorhanden sind (beispielsweise nach einer Krampfader-Operation) oder wenn die inneren Brustarterien zu dünn sind benutzt man auch Venen von der Rückseite der Beine oder sogar eine Ader aus dem Bauchraum.

Bei der Operation verwendet man die Bypass-Gefäße als Umleitungen, die ebenso funktionieren wie Umleitungsstrecken auf Autobahnen:

Vor dem gesperrten Autobahnabschnitt werden die Autos auf eine Umleitungsstrecke „geschickt“, die hinter der Sperrung wieder auf die Autobahn mündet. Wie der genaue Streckenverlauf bei einer Bypass-Operation verläuft hängt davon ab, welches Bypass-Gefäß der Chirurg benutzt:

Die verschiedenen Bypass-Gefäße

Venen-Bypass: (Abb. 6 und 7) Hier wird das eine Ende der Bypass-Vene in die Wand der Hauptschlagader (= Aorta) eingepflanzt und das andere Ende auf das verstopfte oder verengte Herzkranzgefäß hinter der Verengung bzw. dem Verschluß. Das frische sauerstoffreiche Blut, das das Herz mit jedem Schlag auspumpt fließt nun zunächst in die Hauptschlagader und von dort aus durch den Venen-Bypass in die Herzkranzarterie und durch diese zum Herzmuskel.

Abb.6

Mammaria-Bypass (Abb. 7): Dies ist eine Schlagader, die aus der rechten bzw. linken Schulterarterie entspringt und dann normalerweise auf beiden Seiten hinter dem Brustbein in Richtung auf den Bauch verläuft (rechte bzw. linke Mammaria-Arterie). Dabei geht sie unmittelbar vor dem Herzen vorbei.

Abb.7

Die Arterie erhält frisches Blut aus der Aorta, das in die Schulterschlagader und von dort in die Mammaria-Arterie fließt.

Weil dieses Gefäß direkt hinter dem Brustbein und damit unmittelbar vor dem Herzen verläuft muß der Chirurg „nur“ das untere Ende meistens der linken Arterie abschneiden, es aus dem umgebenden Gewebe lockern und es nach innen auf das Herz und die erkrankte Herzkranzarterie umleiten. Das frische Blut für diese Herzkranzarterie, das normalerweise zu den kleinen Muskeln zwischen den Rippen strömt wird nun über die Schulterarterie über die innere Seite des Brustbeins direkt zum Herzen „umgeleitet“.

Manchmal wird auch eine der beiden Mammaria-Arterien vollständig aus dem Gewebe hinter dem Brustbein gelöst, am Abgang aus der Schulterarterie und am unteren Ende abgeschnitten und dann ebenso wie ein Venen-Bypass mit ihrem oberen Ende in die Aorta und dem anderen Ende auf die erkrankte Herzkranzarterie angenäht.

Radialis-Arterie: Diese Schlagader verläuft am Handgelenk an einer Stelle, wo man normalerweise den Puls tasten kann. Das Gefäß wird hier entfernt und dann wie ein Venen-Bypass mit seinem einen Ende an die Hauptschlagader und dem anderen Ende an die Herzkranzarterie angeschlossen.

Welches Bypass-Gefäß der Chirurg auch verwendet:

Das Blut kann von der Aorta aus durch das Bypass-Gefäß an der Verstopfung vorbei in die Koronararterie und von dort zum Herzmuskel gelangen. Am besten sind Mammaria- und Radialis-Bypässe. „Am besten“ bedeutet in diesem Fall, daß sie am längsten halten. Daher sind die Chirurgen bemüht, nach Möglichkeiten immer diese Gefäße als Bypässe zu benutzen.

Mit beiden Bypässen gibt es aber mögliche Probleme:

Mammaria-Gefäße beispielsweise gibt es nur 2mal, nämlich auf der rechten und der linke Seite des Brustbeins. Manchmal müssen aber 3 oder sogar 4 Herzkranzgefäße behandelt werden. Dann reichen die beiden Mammaria-Gefäße selber nicht aus und der Chirurg muß zusätzliche Bypass-Gefäße aus den Beinen benutzen.
In einigen Fällen sind die Mammaria-Arterien zu dünn, um sie als Bypass-Gefässe für das Herz benutzen zu können. Dies klärt sich allerdings erst zu Beginn der Operation, wenn der Chirurg auf dem Weg zum Herz das Brustbein durchtrennt hat (siehe unten) und dann nachsieht, ob die Gefäße dick genug sind.

Auch kann man nicht immer einfach die Radialis-Arterie der Hand entfernen, um sie als Bypass zu benutzten, denn dies kann unter Umständen zu Problemen der Blutversorgung der Hand führen.

Ob es gefahrlos möglich ist, die Handgelenksarterie als Bypass zu benutzen wird daher vor der Operation immer durch bestimmte einfache Untersuchungen (ALLEN-Test, siehe auch Infos über die körperliche Untersuchung und Film 2) geprüft.

Film 1

Herz-Lungen-Maschine

Abb.8

Bei einer Bypass-Operation benutzt man in aller Regel eine “Herz-Lungen-Maschine” (Abb. 8).

Abb.9

Die Herz-Lungen-Maschine (HLM) ist ein Gerät, das die Pumpfunktion des Herzens sowie die Sauerstoffanreicherung des Blutes und Kohlendioxid-Abgabe in den Lungen für einen begrenzten Zeitraum ersetzt. Erst mit dieser Maschine ist eine Operation am offenen Herzen möglich. Sie funktioniert prinzipiell folgendermaßen (Abb. 9):

Wenn der Brustkorb eröffnet ist werden Schläuche an die obere und untere Hohlvene einerseits und die Aorta andererseits angeschlossen.

Diese Schläuche wiederum sind an eine Pumpe (Rollerpumpe), einen Entlüfter und einen sog. Oxygenator angeschlossen.

Der Oxygenator ist als „künstliche Lunge“ derjenige Teil der HLM, in dem das durchströmende Blut mit Sauerstoff (O₂) angereichert und in dem Kohlendioxyd (CO₂) aus dem Blut entfernt wird.

Im Inneren des Oxygenators trennt eine Membran 2 Räume:

In dem einen strömt das Blut vorbei (= Blutphase), in dem anderen Raum wird sauerstoffreiches und kohlendioxydarmes Gas eingeleitet (= Gasphase). Die Membran selber besteht aus Kunststoff mit feinsten eingebetteten Röhrchen, in deren Wänden sich ebenfalls feinste Poren befinden (= mikroporöse Kapillaren).

Durch diese Bauart ist die Membran gas-, aber nur für geringe Mengen Blutplasma flüssigkeitsdurchlässig.

Hier an dieser Membran findet der Gasaustausch statt, indem einerseits Sauerstoff aus der Gas- in das Blut in der Blutphase und andererseits Kohlendioxyd aus der Blut- in die Gasphase übertritt.

Abb.9

Die verschiedenen Teile einer HLM sind folgendermaßen miteinander verbunden:

Das Blut verlässt dabei den Körper über ein Schlauchsystem, das an die Hohlvenen angeschlossen wird.
Es gelangt in den Oxygenator, in dem das Blut (siehe oben) mit Sauerstoff angereichert und von Kohlendioxyd befreit wird.
Der dabei entstehende Schaum wird in einem weiteren Teil der Maschine, dem „Entlüfter“, entfernt, zusätzlich wird das Blut gefiltert und durch einen sog. „Wärmeaustauscher“ aufgewärmt oder (falls erwünscht) abgekühlt wird.
Das entschäumte und gefilterte Blut wird dann über ein weiteres Schlauchsystem in die Aorta des Patienten zurück geleitet.

Abb.10

Angetrieben wird der Blutfluß durch die HLM durch Blutpumpen, von denen es verschiedene unterschiedliche Bautypen gibt. Am häufigsten setzt man wegen ihres einfachen technischen Aufbaus und ihrer Problemarmut die sog. „Rollerpumpen“ ein (Abb. 10).

Weil das Blut mit Hilfe einer Herz-Lungen-Maschine am Herzen (und damit am Körper) vorbeigeleitet wird spricht man von einer extrakorporalen Zirkulation.

Sie ermöglicht es, das Herz während der Operation anzuhalten, so daß der Chirurg die feinen Bypass-Gefäße präzise und in Ruhe annähen kann, ohne daß es während dieses Herzstillstandes zu einem Schaden des Körpers kommt. Die Pumparbeit des Herzens wird dabei von der Herz-Lungen-Maschine übernommen.

In letzter Zeit versuchen die Chirurgen oft, ohne eine Herz-Lungen-Maschine auszukommen, indem sie die Bypass-Gefäße am schlagenden Herzen annähen. Sie können sich vorstellen, daß dies ein schwieriges Unterfangen ist; es ist so, als ob sie bei jemandem im Gehen einen Knopf am Hemd annähen wollten. Auch wenn zwischenzeitlich verschiedene Apparate entwickelt worden sind, um die Stelle, an der der Bypass angenäht werden soll mechanisch ruhig zu stellen, sodaß der Chirurg präzise nähen kann bleibt ein solcher Eingriff für den Chirurgen schwer.

Man kann nicht jedes Herzkranzgefäß mit einer solchen „pumpenlosen“ Operation behandeln, sondern nur diejenigen Gefässe, die auf der Vorderseite des Herzens liegen; Seiten- und Hinterwandgefässe sind mit dieser Technik nicht gut zu erreichen.

Nutzen einer Bypass-Operation

Der Sinn einer solchen Operation besteht darin, den Herzmuskel wieder ausreichend mit Blut zu versorgen. Diese Verbesserung der Blutversorgung sollte dazu führen, daß keine Brustschmerzen unter Belastung (Angina pectoris) mehr auftreten.

Andere Nutzen einer Bypass-Operation bestehen darin, daß man wieder leistungsfähiger wird, daß man vielleicht nicht mehr so viele Medikamente einnehmen muß und daß das allgemeine Wohlbefinden zunimmt.

Bei Menschen, bei denen eine schwere Form der koronaren Herzkrankheit mit Verengungen und Verstopfungen an vielen, manchmal sogar gefährlichen Stellen des Koronargefäßsystems vorlagen, soll eine solche Operation das Leben verlängern.

Im Krankenhaus

Die Entscheidung, daß Sie operiert werden müssen, hat der Kardiologe gefällt, als er die Herzkatheteruntersuchung durchgeführt haben. Er wird auch besprechen, in welchem Krankenhaus der Eingriff vorgenommen werden soll.

Wenn man mit der Operation und mit dem Krankenhaus, in dem sie durchgeführt werden soll einverstanden ist, wird der Kardiologe den Patienten dort anmelden; selber muß man sich zunächst um nichts weiteres kümmern. Sicherheitshalber sollte der Patient nachfragen, wer ihn über den Operationstermin informieren wird.

Die Benachrichtigung wird auf jeden Fall rechtzeitig erfolgen, so daß man genügend Zeit haben wird, um sich über Operation und Krankenhaus zu informieren und um alle Vorbereitungen zu treffen.

Allgemeine Vorbereitungen

Einige Zeit nach der Anmeldung wird man entweder direkt vom Krankenhaus aus, vom Kardiologen oder Hausarzt darüber informiert werden, wann der Aufnahmetermin sein wird. Diese Information erfolgt in der Regel über einen Brief aus dem Operationskrankenhaus, in dem verschiedene Dinge aufgeführt sind:

Termin zur Ausnahme ins Krankenhaus In aller Regel erfolgt die Operation am Tag nach der Aufnahme ins Krankenhaus. Trotzdem kann es vorkommen, daß die Operation plötzlich verschoben werden muß, z.B. weil ein Notfallpatient gekommen ist.
Umgang mit Medikamenten. die man evtl. zuvor eingenommen hat:

Bestimmte Medikamente, z.B. Aspirin, ASS, Rheuma- oder Schmerzmittel, Kortison oder die Antibabypille darf man eine gewisse Zeit vor der Operation nicht einnehmen, weil sie z.B. die Blutgerinnung vermindern und damit Blutungen nach der Operation verursachen können oder weil sie die Gefahr erhöhen, daß sich Blutgerinnsel in Venen bilden können.

Man darf diese Medikamente, wenn man sie einnimmt, aber nicht einfach absetzen, auch wenn dies im Brief aus dem Krankenhaus so geraten wird. Man muß dieses Problem mit dem Hausarzt oder Kardiologen besprechen, um zu erfahren, ob dieses Absetzen der Medikamente problemlos möglich ist und ob es evtl. andere Medikamente einnehmen sollte, um die Ausgelassenen zu ersetzen.

Vor einer Herzoperation sind bestimmte Routinevoruntersuchungen notwendig, z.B. die Bestimmung Ihrer Blutgruppe, einige Laboruntersuchungen von Blut und Urin, ein EKG (evtl. mit Belastung), ein Röntgenbild des Brustkorbes und vielleicht noch eine Ultraschalluntersuchungen des Herzens oder des Bauches, Lungenfunktionsprüfung usw..

Einige dieser Untersuchungen sind möglicherweise schon zuvor im Krankenhaus im Zusammenhang mit der Herzkatheteruntersuchung, vom Hausarzt oder Kardiologen durchgeführt worden.

Vor der Operation wird ein Teil dieser Untersuchungen u.U. noch einmal durchgeführt, denn die Krankenhausärzte benötigen bestimmte Untersuchungen, die sie mit eigenen Augen sehen möchten, um sich ein richtiges Bild von dem zu operierenden Herzen machen zu können. Eine Herzkatheteruntersuchung wird jedoch nicht wiederholt werden, denn hier sind die Bilder, die aus der Herzkatheterabteilung an das Krankenhaus geschickt wurden, ausreichend.

Unmittelbar vor der Operation

Am Tag vor der Herzoperation wird ein Gespräch mit dem Herzchirurgen stattfinden, um Einzelheiten der Operation zu besprechen und Fragen des Patienten zu beantworten.

Auch der Anästhesist (d.h. der Narkosearzt) wird am Tag vor der Operation kommen, um den Ablauf der Narkose und des Vorgehens nach der Operation auf der Intensivstation und ihrer Risiken zu besprechen. Er wird dem Patienten auch erklären, wie er nach der Operation am besten atmen sollten und wie er sich verhalten sollte, damit die Operationswunde möglich schnell und problemlos heilt.

Wenn noch Voruntersuchungen (z.B. EKG, Röntgen oder Blutuntersuchungen) werden diese in der Regel am Vortag der Operation durchgeführt.
Nach der Aufnahme ins Krankenhaus ist es sinnvoll, das Pflegepersonal danach zu fragen, wo Angehörige während der Operation warten können. In einigen Krankenhäusern gibt es spezielle Wartezonen, in denen Ihre Angehörigen während der Operation warten können, andere Häuser haben Cafeterias.
Alternativ sollten sich die Patienten aber auch überlegen, ob es vielleicht besser wäre, wenn die Angehörigen garnicht im Krankenhaus auf das Ende der Operation warten, denn dieses Warten macht oft nervös. Man sollte sich auch danach erkundigen, wann und wo Angehörigen anrufen können, um zu erfahren, daß die Operation glücklich überstanden ist.
Am Operationstag wird ein Teil des Körpers rasiert werden und zwar der Brustkorb und die Beine. Zudem muß man sich am Vorabend der Operation mit einer speziellen desinfizierenden Seife waschen.

Diese Maßnahmen sollen das Auftreten von Infektionen verhindern.

Am Tag der Operation wird man seine Medikamente meistens wie üblich einnehmen können. Sicherheitshalber empfiehlt es sich aber dennoch, eine Krankenschwester danach zu fragen, ob alles seine Richtigkeit hat.

Etwa eine Stunde vor der Operation bekommt man Tabletten zur Beruhigung, die gleichzeitig etwas schläfrig machen.

Unmittelbar vor der Operation wird der Patient im Bett in die Operationsabteilung gebracht. Hier übernimmt dann der Narkosearzt, der eine Infusion anlegen wird und Medikamente einspritzt, durch die man einschlafen wird. Vom Rest der Operation bekommt man nichts mehr mit. Dazu gehört auch das Einlegen eines zentralen Venenkatheters in eine Vene am Hals.

Die Operation selber

Die Operation wird natürlich in Vollnarkose durchgeführt.

Damit der Chirurg am Herzen arbeiten und die Bypass-Gefäße annähen kann wird der Brustkorb normalerweise weit eröffnet.

Dazu wird das Brustbein in gesamter Länge durchtrennt. Manchmal kann sich der Chirurg aber auch über nur 2 oder 3 kleine Einschnitte Zugang zum Herzen verschaffen. Die Schnitte sind jeweils 3 oder 4 cm lang und befinden sich über dem Herzen, wo die Rippen auseinander gespreizt werden und links neben dem Brustbein. Solche Operationen nennt man „Schlüsselloch-Operation“.

Der Vorteil einer solchen Operation ist, daß die Operationswunden schneller heilen, daß man weniger Schmerzen hat und daß man nach der Operation „schneller auf die Beine kommt“. Bei Frauen zählen auch oft noch kosmetische Überlegungen, aber als Mann stehe ich auf dem Standpunkt, daß es keinen großen Unterschied ausmacht, ob ich 1 große oder 2 oder 3 kleine Narben habe.

Darüber hinaus kenne ich aus langjähriger Erfahrung mit operierten Frauen niemanden, der sich am Aussehen der Narbe langfristig kosmetisch bedeutsam gestört gefühlt hätte.

Der Nachteil einer Schlüsselloch-Operation besteht darin, daß der Chirurg natürlich nur ein sehr begrenztes Sichtfeld auf das Herz hat.

Manchmal wird eine Operation als Schlüsselloch-Operation begonnen und dann stellt der Chirurg während der Operation fest, daß er nicht genug sehen kann; in solchen Fällen muß der Eingriff dann während der Operation erweitert werden. Bestehen Sie also nicht auf dem „Schlüsselloch“, denn das Operationsergebnis soll nicht schön, sondern gut sein und gut operieren kann jeder Chirurg nur, wenn er gut sehen kann, was er behandeln muß.

Nachdem der Brustkorb eröffnet wurde wird das Herz durch das Fettgewebe und den Herzbeutel hindurch freigelegt.

Das Herz wird keinesfalls aus dem Brustkorb entfernt und dann außerhalb des Körpers operiert, sondern der Chirurg arbeitet stets innerhalb der Brust.

Als nächstes wird in aller Regel die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, es sei denn, daß eine „pumpenlose Operation“ geplant ist.

Für den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine wird ein Plastikschlauch sowohl in die Hauptkörperschlagader (Aorta) als auch in die beiden Hohlvenen eingeführt. Aus den Hohlvenen wird das verbrauchte Körperblut in die Herz-Lungen-Maschine eingesaugt, hier von Kohlendioxid befreit, mit Sauerstoff angereichert, gefiltert, von Luftblasen befreit und schließlich wieder in die Hauptkörperschlagader zurück gepumpt (siehe oben).

Die Herz-Lungen-Maschine leitet das Blut also am Herzen vorbei und hält den Kreislauf in Gang, wenn das Herz kurz nach Anschluß der Maschine durch Einspritzung einer eiskalten Speziallösung stillgestellt wird.

Wenn sich das Herz nicht mehr bewegt kann der Chirurg mit aller nötigen Präzision arbeiten.

Bei einer Bypass-Operation arbeiten 2 Teams:

Während das eine Operations-Team das Herz freilegt und die Herz-Lungen-Maschine anschließt, beschäftigt sich das 2. Team mit der Entnahme der Venen am Bein:

An der Innenseite der Unterschenkel wird durch einen langen Hautschnitt hindurch eine der großen oberflächlichen Beinvenen gesucht. Die Vene wird freigelegt und entnommen. Je nachdem wieviele Bypass-Gefäße angeschlossen werden müssen, muß manchmal nicht nur die Vene eines Unterschenkels, sondern vielleicht auch noch die Vene des anderen Unterschenkels oder des Oberschenkels zusätzlich entnommen werden.

Wenn die Mammaria-Arterie benutzt werden soll sucht der Chirurg, der das Herz freilegt das Gefäß nach der Durchtrennung des Brustbein auf und überprüft, ob es zu benutzen ist (bei manchen Menschen ist die Mammaria-Arterie ein sehr dünnes Gefäß, das die große Blutmenge, die der Herzmuskel benötigt nicht transportieren kann).

Danach lockert er den unteren Teil der linken Mammaria-Arterie aus dem umgebenden Gewebe, schneidet das Ende des Gefäßes ab und leitet es nach innen auf das Herz zu, wo er es mit einer Herzkranzarterie verbindet.

Die Venen aus dem Unterschenkel werden in etwa 10 cm lange Stücke geschnitten und dann als Bypass-Gefäße aufgenäht.

Hierzu wird eine verengte oder verschlossene Herzkranzader jenseits der Verengung oder des Verschlusses eröffnet.

Mit Hilfe einer Lupenbrille und feinstem Nahtmaterial (die Adern haben nur einen Durchmesser von 1,0 - 2,5 mm) wird nun ein Ende der Vene an das Herzkranzgefäß und das andere Ende der Vene an die Hauptschlagader angenäht. Auf diese Weise kann das Blut durch das neue Gefäß hindurch an der Verengung oder dem Verschluß vorbei wieder in die Herzkranzader einströmen, es wird sozusagen an der Verengung vorbei geleitet. Wegen dieser Umgehung der Verengung spricht man ja auch von einer “Umgehungs-Operation” oder, so heißt das englische Wort dafür von einer “Bypass-Operation”.

Die Zahl der Bypass-Gefäße, die angenäht werden müssen variiert zwischen 1 und 5 und sie ist abhängig von der Anzahl von Verengungen oder Verschlüssen, die überbrückt werden müssen.

Abb.11

Manchmal benutzt der Chirurg nicht nur eine Vene, um 1 Herzkranzader zu umgehen, sondern er kann mit einer Vene 2 oder sogar 3 Kranzgefäße überbrücken. Diese Form der Bypass-Operation nennt man “Jump-Bypass” (“jump” = englisches Wort für “springen”) (Abb. 11).

Nachdem die Bypass-Gefäße angelegt wurden und alle Nahtstellen blutdicht sind wird das Herz durch einen kurzen Elektroschock wieder zum Schlagen angeregt.

Wenn es seine Arbeit wieder aufgenommen hat schaltet man die Herz-Lungen-Maschine langsam wieder ab und Herz und Kreislauf nehmen ihre normale Tätigkeit wieder auf.

Zum Abschluß der Operation wird das Brustbein durch Drähte wieder fest und stabil zusammen genäht, ein feines Kabel für einen Sicherheitsschrittmacher angeschlossen, die sogenannten Drainage-Schläuche gelegt, die Hautschnitte an den Beinen und am Brustkorb vernäht und die Wunden schließlich mit Verbänden bedeckt.

Solche Bypass-Operationen dauern zwischen 2 - 3 Stunden. Die genaue Dauer hängt davon ab, was während der Operation gemacht werden muß, also z.B. ob “nur” Bypass-Gefäße angelegt werden müssen, wieviele Gefäße angelegt werden müssen und ob vielleicht noch eine Herzklappe ersetzt werden muß.

Die Operationen unterscheiden sich von Patient zu Patient, so daß man die Dauer der Operation vorher nur grob abschätzten kann.

Komplikationen

Frühkomplikationen

Zu den Risiken und Komplikationen einer Bypass-Operation gehören u.a. die folgenden:

Blutungen während und nach der Operation Blutungen können durch die Verletzung von Blutgefäßen während der Operation, durch das Lösen von chirurgischen Knoten oder durch Blutgerinnungsstörungen entstehen.
Blutgerinnungsstörungen entstehen dadurch, daß das Blut während der Operation permanent mit Kunststoffschläuchen (Herz-Lungen-Maschine) oder anderen unnatürlichen Materialien (z.B. Oxygenator, Entlüfter) in Kontakt kommt.

An der Kontaktfläche zwischen Blut und solchen Materialien können Blutgerinnsel entstehen. Man gibt den Patienten daher während der Operation große Menge an Heparin (= gerinnungshemmendes Medikament), um die Entstehung solcher Blutgerinnseln in der Herz-Lungen-Maschine zu verhindern. Durch diese ausgedehnte „Blutverdünnung“ wird das Blut nahezu ungerinnbar, was zu Blutungen (s.o.) führen kann.
Herzbeutelerguß

Ein solcher Erguß kann entweder durch die Ansammlung von Wundflüssigkeit oder von Blut entstehen.

Ein solcher Erguß kann zu einer Herztamponade führen, bei der sich Flüssigkeit oder Blut im Herzbeutel ansammeln und der dazu führen, daß sich das Herz zu seiner Füllung nicht mehr entfalten kann und daß es zusammengedrückt wird.

Diese Komplikation muß sofort z.B. durch eine Punktion behandelt werden, weil sie ansonsten zu Herzstillstand und zum Tod führen kann. Oft ist hierzu eine erneute Operation mit Eröffnung des Herzbeutels, Lokalisation der Blutungsquelle und deren Unterbindung notwendig, in einigen Fällen ist aber auch die Punktion des Herzbeutels mit Absaugen der Flüssigkeit bzw. des Blutes möglich.

Schlaganfall

Mit 1.5 - 4% häufigste schwerwiegende Komplikation.

Ursache sind Embolien, die beim Anschluß der Herz-Lungen-Maschine an die Aorta auftreten.

Bypass-Verschluß und Durchblutungsstörungen des Herzmuskels

Während der Operation durch Luftbläschen verursacht, die in den Bypass gelangen.

Späteres Auftreten (bis zu 30 Tage nach der Operation) verursacht durch Blutgerinnsel im Bypass (z.B. an der Nahtstelle des Bypass).
Gehirnfunktionsstörung

Damit sind Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen (z.B. beim Lesen eines Buches oder einer Zeitung) gemeint.

Bei Patienten, die solche Symptome in leichterer Form schon vor der Operation hatten (z.B. wegen einer beginnenden Demenz) können sich die Störungen verschlimmern.

Diese Komplikationen klingen in den meisten Fällen Wochen bis Monate nach der Operation langsam wieder ab, können in seltenen Fällen aber lebenslang bleiben.
Infektionen

Wundinfektionen können diejenigen Stellen des Körpers betreffen, aus denen die Bypass-Gefäße entnommen wurden, d.i. an den Beinen oder den Armen (1 - 20%). Sie können auch das Brustbein betreffen, das für die Operation durchtrennt wurde.

In diesen beiden Fällen besteht die Behandlung meistens in der Gabe von Antibiotika in Tablettenform oder als Infusion, die Behandlung ist in aller Regel erfolgreich. Nur in seltenen Fällen muß eine solche Entzündung operativ behandelt werden.

Eine Entzündung des Gewebes hinter dem Brustbein (Mittelfell = Mediastinum) ist schwerwiegend und kann zum Tod führen.

Sie tritt in 1 - 4% aller Fälle auf und erfordert in der Regel eine Operation mit Entfernung des entzündeten Gewebes, mit Drainagen und wiederholter Spülung des Mittelfells mit antibiotikahaltigen Lösungen.

Auch Lungenentzündungen sind möglich. Ursache ist hier nicht die eigentliche Bypass-Operation, sondern die künstliche Beatmung des Patienten während der Operation oder eine ungenügende Belüftung der Lungen bei einer Atemschwäche des Patienten (z.B. durch eine verminderte Atmung wegen atemabhängigen Schmerzen am durchtrennten und wieder vernähten Brustbein).

Lungenentzündungen wird durch Atemgymnastik vorgebeugt, die Bahandlung erfolgt durch Antibiotika.
Lungenkomplikationen

Hierzu gehören z.B. Belüftungsstörungen einzelner Lungenabschnitte (= Atelektasen), eine (meistens geringe) Flüssigkeitsansammlung (Erguß) im Brustfell (Pleuraerguß), Lungenembolien durch eingeschwemmte Blutgerinnsel aus den Becken- und Beinvenen oder ein Pneumothorax, d.h. eine Luftansammlung zwischen Brustkorb und innerem Brustkorb durch die versehentliche Verletzung des Brustfells z.B. bei der Verwendung der A. mammaria als Bypass-Gefäß.

Einige dieser Lungenkomplikationen heilen von selber aus, andere müssen durch Spülungen und Drainageschläuche behandelt werden, wenn es zu Atemstörungen kommt.
Herzrhythmusstörungen

Dabei handelt es sich am häufigsten um Vorhofflimmern, das bei 30 - 50% aller operierten Patienten auftritt, aber auch andere Rhythmusstörungen wie Vorhoftachykardien oder av-Blöcke sind möglich.

Wegen der Möglichkeit des Auftreten von av-Blöcken, die zu einer extremen Verlangsamung des Herzschlages führen können, werden den Patienten am Ende der Operation feine Drähte in den Herzmuskel gelegt, über die ein Herzschrittmacher schnell angeschlossen werden kann; diese Drähte werden einige wenige Tage nach der Operation wieder entfernt.

Wenn Vorhofflimmern nicht schnell erkannt und behandelt wird kann es zum Schlaganfall führen.

Zur Verhütung eines Schlaganfalls, der durch die Bildung von Gerinnseln in der linken Vorkammer, entsteht (siehe eBook über Vorhofflimmern) ist es daher zunächst wichtig, die Blutgerinnung mit Heparin, Marcumar oder einem der neueren Medikamente zu hemmen.

Die Dauer dieser „Blutverdünnung“ muß im weiteren Verlauf danach entschieden werden, wie schnell die Rhythmusstörung wieder verschwindet bzw. beseitigt werden kann.

Die eigentliche Behandlung des Vorhofflimmerns erfolgt medikamentös mit sog. ß-Blockern oder einem bestimmten Medikament gegen Herzrhythmusstörungen (Amiodarone), nur in seltenen Fällen muß eine Elektroschockbehandlung durchgeführt werden.

In der Regel verschwindet das Vorhofflimmern nach etwa 24 Stunden, es kann aber auch noch einige Tage andauern.
Nierenfunktionsstörung
Bei etwa 7% aller operierten Patienten kommt es zu einer Nierenfunktionsstörung, die in seltenen Fällen auch eine Dialysebehandlung notwendig macht. In der Regel erholen sich die Nieren aber einige Tage bis Wochen nach der Operation wieder und eine Dialysebehandlung ist nicht notwendig oder kann beendet werden.

Wenn bereits vor der Operation eine bedeutsame Nierenfunktionsstörung besteht sind die Risiken für Nierenkomplikationen und dafür, daß nach der Operation eine Dialyse-Behandlung notwendig wird, deutlich erhöht. Auch im weiteren Verlauf ist das Risiko von Patienten mit Nierenschwäche und die Anzahl der Todesfälle erhöht. Es ist daher möglich, daß Menschen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion und einem Lebensalter von 70 Jahren und mehr nicht operiert werden können. Auf jeden Fall müssen Nutzen und Risiken einer Bypass-Operation bei nierenkranken Patienten genau gegeneinander aufgewogen werden.
Risiken von Operationen mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine

Bei Operationen ohne Herz-Lungen-Maschine ist das Risiko von Komplikationen wie Nierenfunktionsstörungen, Schlaganfall und Funktionsstörungen des Gehirns geringer als bei Operationen mit Verwendung der Maschine. Auch scheint das Risiko für Frauen geringer zu sei, wenn keine Maschine eingesetzt wird.

Im Langzeit-Verlauf von mehr als 1 Jahr zeigt sich allerdings, daß die Sterblichkeit bei Patienten, die ohne Herz-Lungen-Maschine operiert wurden, die Häufigkeit des Auftretens von Herzinfarkten, die Anzahl gestorbener Patienten und die Anzahl verschlossener Bypass-Gefäße größer ist als bei den Patienten, die mit Hilfe der Maschine operiert wurden.
Risiken aufgrund der Art des Bypass
- Mammaria-Bypass
  
  Verkrampfung (Spasmus) des Gefäßes. Hierdurch können der Blutfluß durch das Gefäß teilweise stark vermindern werden. was zum Bypass-Verschluß führen kann. Vor allem bei der beiderseitigen Verwendung von Mammaria-Gefäßen ist die Gefahr von Wundheilungsstörungen des Brustbeins erhöht. Auch die versehentliche Eröffnung der Lungenfellhöhle (Pleura) mit dem Eindringen von Luft und dem Zusammenfallen der Lungen (= Pneumothorax) ist erhöht.
- Radialis-Bypass (Handgelenk-Arterie)
  
  Schwäche des Armes, aus dem der Bypass entnommen wurde
  
  Gefühlsstörung der Haut über der Entnahmestelle des Gefässes
  
  Durchblutungsstörung der Hand
  
  Verkrampfung des Gefäßes in seiner Funktion als Bypass

Risikoabschätzung für Frühkomplikationen

Erhöht ist das Risiko bei Patienten mit den folgenden Merkmalen:

Alter >65 Jahre
Diabetes mellitus
chronische Lungenerkrankung (COPD)
Nierenschwäche
Frauen
Notfall-Operation (wegen eingeschränkteren Möglichkeiten zur optimalen Vorbereitung des Patienten auf die Operation)
starke Schwächung der Pumpfähigkeit der linken Herzkammer (40% Auswurfleistung)
Verengung am Stamm der linken Herzkranzarterie
Anlage von mehr als 3 Bypass-Gefässen wegen zahlreicher Verengungen der Herzkranzarterien von >70%
Übergewicht (u.a. wg. der Notwendigkeit tieferer Schnitte durch die fettreiche Haut und die hierdurch erhöhte Gefahr von Infektionen)

Tod

Das Risiko, an den Folgen einer Bypass-Operation zu sterben beträgt etwa 3%.

Beim Vorliegen bestimmter Vorerkrankungen (z.B. Schwächung des linken Ventrikels, Diabetes mellitus, Nierenfunktionsstörung, Herzkranzgefäße, die durch die Koronarerkrankung derartig dünn und diffus geschädigt sind, als daß man sie an einen Bypass anschließen könnte) kann das Risiko, während oder nach der Operation zu sterben, teilweise deutlich erhöht sein.

Spätkomplikationen

Das größte Problem stellt der Verschluß von Bypass-Gefäßen im weiteren Verlauf dar:

Venen-Bypass-Gefäße verschließen sich innerhalb von 10 Jahren in etwa 50 - 60%.
Mammaria-Gefäße verschließen sich nach 10 Jahren in weniger als 10%. Zudem kommt es bei nur sehr wenigen Patienten innerhalb dieses Zeitraums zur Arteriosklerose dieser Gefäße.
Auch Radialis-Gefäße verschließen sich innerhalb von 10 Jahren nach der Operation in etwa 5 - 10%. •

Nach der Operation

Unmittelbar nach der Operation kommt der Patient in den sogenannten “Aufwachraum”, der sich noch in der Operationsabteilung befindet. Von hier aus wird er auf die Intensiv- oder Überwachungsstation gebracht. Erst hier wird man langsam wieder wach.

Einige Patienten haben unmittelbar nach dem Aufwachen aus der Narkose Schwierigkeiten, Ihre Arme und Beine richtig zu bewegen.

Dies liegt an den Nachwirkungen der Narkosemitteln und wird meistens nach kurzer Zeit wieder verschwinden.

Nach dem Erwachen wird man Schmerzen an den Schnittstellen der Operation haben, also auf der Vorderseite der Brust über dem Brustbein und dort, wo man die Venen an einem oder an beiden Unterschenkeln entfernt hat, um sie auf das Herz zu verpflanzen.

Wenn die Schmerzen stark und unangenehm sind, bekommt man ein Schmerzmittel. Insgesamt sind die Schmerzen nach einer Herzoperation bei weitem nicht so schlimm, wie man sich das vielleicht vorstellt.

Man ist nach der Operation noch für eine kurze Zeit an Schläuche und Kabel angeschlossen: ...............

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Bypass-OP

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